Потрібні принаймні два контакти віком від 18 років, які відрізняються від батьків та опікунів, перерахованих вище. Я дозволяю Програмі Благополучної Підтримки зв’язуватися з вказаними нижче особами, якщо я не буду негайно доступний.

Якщо є якісь особливі потреби, стани здоров’я, алергії, або дієтичні обмеження, які можуть заважати діяльності учасника, заповніть Апендикс А в кінці цієї заявки.

МЕДИЧНА АВТОРИЗАЦІЯ ТА ВІДПУСКАННЯ

Цим я даю згоду на надання учаснику будь-якої першої допомоги чи невідкладної медичної допомоги, якщо це може бути необхідним або виправданим за обставин, і цим даю дозвіл на те, що у разі надзвичайних ситуацій і якщо зі мною неможливо негайно зв'язатися, персонал Програми Благополучної Підтримки може госпіталізувати та дозволити лікування для учасника, включаючи, але не обмежуючись, наданням анестетиків, ін’єкцій та/або хірургічного втручання. Я також даю дозвіл персоналу на транспортування учасника до відділення невідкладної допомоги найближчої лікарні без будь-якої відповідальності з боку персоналу. До того, я погоджуюся прийняти фінансову відповідальність за будь-які витрати, пов’язані з лікуванням учасника. Я також погоджуюсь з тим, що інформація в цій формі та будь-які додатки до неї можуть бути розкриті персоналу швидкої допомоги та охорони здоров’я. Я підтверджую, що надаю повну і точну медичну інформацію учасника та дозволяю учаснику брати участь у повному спектрі заходів Програми Благополучної Підтримки, за винятком випадків, які я чітко зазначив у Формі медичної інформації, яка додається до цього документа як Додаток «A». Цим я погоджуюся та зобов’язуюсь докладати максимум зусиль, щоб завжди бути доступним і бути завжди на зв’язку за будь-яким із номерів телефонів, які я вказав у цій Формі.

Звільнення та відшкодування

• Я дозволяю учаснику брати участь у всіх заходах Програми Благополучної Підтримки і розумію, що деякі види діяльності, але не обмежуючись, такі як плавання та водні види спорту, можуть бути за своєю природою небезпечними та/або пов’язані з ризиком. Беручи до уваги можливість учасника взяти участь в цій програмі, отримання та достатність якої цим підтверджується, цим я позбавляю та назавжди звільняю Організацію щодо будь-яких претензій, дій, втрат, збитків, коштів та витрат, у тому числі, але не обмежуючись, втратою доходу, у зв’язку з будь-якими або всіма тілесними ушкодженнями чи смертю учасника чи будь-якої іншої особи, або будь-якою втратою чи пошкодженням майна, що виникли будь-яким чином під час, внаслідок, або у зв’язку з заняттями і послугами Програми Благополучної Підтримки, а також будь-які питання, викладені в цій Реєстраційній формі, незалежно від їх причин, і я погоджуюся відшкодувати збитки та не звинувачувати Організацію у зв’язку з цим. Я надаю це звільнення та відшкодування від імені учасника, а також від свого імені, а також від імені мого подружжя, та будь-яких інших осіб, які можуть мати право заявити таку претензію, і погоджуюся, що ця відмова і звільнення є обов'язковим для моїх особистих представників, спадкоємців і правонаступників. Я розумію, що хоча всі зусилля докладаються щоб відправити учасників додому з усіма їхніми речами, Програми Благополучної Підтримки не несе відповідальності за будь-які втрати чи пошкодження.
• Я повністю прочитав цю форму та всі додатки до неї, розумію її умови та відмовляюся від істотних прав, підписавши її. Я підписав цю форму добровільно та без будь-яких спонукань чи запевнень будь-якого характеру і маю намір, щоб це було повне та безумовне звільнення від усієї відповідальності в найбільшій мірі, дозволеній законом, і погоджуюся, що якщо будь-яка частина цієї форми та будь-які додатки до неї визнані недійсними, інші умови та положення залишаються в повній силі. Я підтверджую, що мені повідомили, що я повинен отримати незалежну юридичну консультацію до підписання реєстраційної форми та будь-яких додатків до неї.

Медія РЕЛІЗ

• Цим я дозволяю Організації використовувати будь-які зображення або записи зроблені учасника та/або мене, а також будь-яку роботу, мистецтво або виступ учасника (“Робота”), пов’язану з участю учасника в Програмі Благополучної Підтримки, з рекламними, інформаційними, поширювальними та маркетинговими цілями, а також дозволяю публікацію та/або показ зазначених матеріалів публічно на веб-сайті, у соціальних мережах, на телебаченні, у друкованому вигляді чи іншим чином. Я також даю згоду на оприлюднення імені учасника, але лише в тому випадку, якщо це стосується участі учасника.
• Цим я відмовляюся від усіх прав, власності, відсотків і роялті, які я та/або учасник можуть мати на будь-які із зазначених зображень, записів і робіт, і цим звільняю Організацію від будь-яких претензій чи вимог про відшкодування збитків будь-якого роду, які б не виникли. від використання Організацією зазначених матеріалів. Я розумію, що зазначені матеріали можуть використовуватися та відтворюватися третіми сторонами, і я погоджуюся, що не буду притягувати Організацію до відповідальності за будь-яку шкоду або збитки, які можуть виникнути в результаті.

ВИПУСК ІНФОРМАЦІЇ

Цим я погоджуюся з тим, що інформація в цій Формі та будь-які додатки до неї можуть бути розкриті Організації, якщо це стосується участі учасника в Програмі Благополучної Підтримки та/або адмініструванні занять Програми Благополучної Підтримки.

НАСТАНОВИ КОНФІДЕНЦІЙНОСТІ

Я погоджуюсь на зв’язок щодо новин та подій УНО/UNF під час, але не обмежуючись цим, протягом Програми Благополучної Підтримки. Я визнаю, що можу видалити своє ім’я зі списку контактів у будь-який час після дат Програми Благополучної Підтримки, звернувшись за адресою [email protected] Я розумію, що коли моє ім’я буде видалено, зі мною не зв’яжуться відносно інших програм.

ПІДПИС(И) Обох Законних Опікунів

Підписуючи цю форму, я підтверджую та визнаю, що уважно прочитав і повністю розумію умови цієї форми та будь-яких додатків до неї, а також що я безповоротно погоджуюся з викладеними в ній Умовами.

У разі, якщо ліки необхідно вводити персоналу програми або в екстрених випадках: Усі ліки/інгалятори/ін’єкції мають бути в оригінальній упаковці з доданими інструкціями виробника, а також етикеткою з аптеки, яка містить інструкції щодо введення та дозування